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醫保補償單審核費用是什麼意思

發布時間: 2022-11-23 02:06:07

㈠ 醫療保險補償單是什麼意思

法律分析:社保的補充醫療保險中提到的社保,主要指的是基本醫療保險。為了彌補基本醫療保險的不足,政府鼓勵用人單位或者個人購買補充醫療保險。溫馨提醒補充醫療保險由用人企業和職工個人自願購買。從實際出發,補充醫療保險可以增加醫療參保人的醫療保障項目,提高保險的保障水平。社保的補充醫療保險主要有三種,包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社區醫療保險。企業補充醫療保險也就是用人單位自主舉辦或者參加的補充醫療保險,商業醫療保險是保險公司銷售的補充醫療保險,社區醫療保險也就是城鎮醫保。

法律依據:《中華人民共和國社會保險法》

第二十三條 職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無僱工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

第二十四條 國家建立和完善新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療的管理辦法,由國務院規定。

第二十五條 國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分,由政府給予補貼。

㈡ 醫保可補償費用是什麼

職工醫保是城鎮的,是不可以享受大病補償的,但是可以報銷住院費用的。
醫保報銷:
(一)報銷范圍:參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院,中醫醫院和A類醫院發生的住院費用;
(二)報銷比例:一個自然年度內首次住院起付標准為1300元,以後每次650元。支付比例分三個檔,以三級醫院為例,起伏標准:3萬元,在職85%,退休91%,3萬-4萬在職90%,退休94%,4萬以上,在職95%,退休97%。普通住院90天為一個結算周期。精神病住院360天為一個結算周期,起伏標准減半。一個自然年度內統籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元,住院大額的支付比例一律為70%;
(三)就醫管理:如單位足額交費,個人只需交納部分住院預付金,即可辦理住院手續。發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍;
(四)報銷流程:出院時醫院與個人結算清自費和自負部分金額,統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。

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㈢ 醫保單上的審核金額和補償金額是什麼意思

是指該項診療或葯物屬於有自付類別(乙類),首先需要按照比例(一般為10%也有0.8%的)個人先行自付,剩餘部分再按照本人的參保身份類別予以報銷。

㈣ 醫保審核是什麼意思

法律分析:醫保審核主要是報銷葯費,特種病辦理,異地安置辦理。具體分為:基本醫療,工傷,失業,生育,離休,退養,城鎮居民,城鎮無業幾大類。

法律依據:《醫療保障基金使用監督管理條例》 第十三條 定點醫葯機構違反服務協議的,醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議,按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫葯服務,直至解除服務協議;定點醫葯機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫療保障經辦機構違反服務協議的,定點醫葯機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改,也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

㈤ 醫保可補償費用是什麼意思

屬於滯納金。
醫保補繳欠費方式:
醫保機構征繳部門根據醫療保險欠費情況,建立欠費數據信息,填制《社會保險費補繳通知單》,通知參保單位補繳欠費;
對因籌資困難,無法一次足額繳清欠費的參保單位,醫保機構征繳部門與其簽訂社會保險補繳協議;
參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協議辦理補繳,醫保機構征繳部門予以受理,並通知醫保機構財務管理部門收款;
破產單位無法完全清償的欠費,醫保機構征繳部門受理單位破產清算組提出的申請,審核後送稽核監督部門處理;
醫保機構征繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門傳來的核銷信息,調整參保單位欠費信息。
如欠費單位發生被兼並、分立、破產等情況時,按下列方法簽訂補繳協議:
欠費單位被兼並的,與兼並方簽訂補繳協議;
欠費單位分立的,與各分立方簽訂補繳協議;
欠費單位進入破產程序的,與清算組簽訂清償協議;
單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂補繳協議。

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㈥ 醫保費用審核制度及流程

醫療保險指通過國家立法,按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。
一、醫療保險的結算程序:
(一)住院及特殊病種門診治療的結算程序
定點醫療機構於每月10日前,將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構,醫療保險經辦機構審核後,作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。
經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購葯,發生的醫葯費用直接記帳,即時結算。
(二)急診結算程序
參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療,發生的醫療費用,先由個人或單位墊付,急診搶救終結後,憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。
(三)異地安置人員結算程序
1.異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構,並報醫療保險經辦機構備案。
2.異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用,由本人或所在單位先行墊付,治療結束後,由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。
(四)轉診轉院結算
1.參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的,需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由,科主任提出轉診轉院意見,醫療機構醫保辦審核,分管院長簽字,報市醫保中心審批後,方可轉院。
2.轉診轉院原則上先市內後市外、先省內後省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。
3.參保人員轉診轉院後發生的醫療費用,由個人或單位先用現金墊付,醫療終結後,由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據,到醫保經辦機構報銷屬於統籌基金支付范圍的住院費用。
二、醫療保險的報銷流程及時間:
凡參合對象,報銷流程如下:
(一)參合農民持《新農合證》在定點機構門診治療,由定點醫療機構按《新農合證》家庭門診帳戶診帳戶現有的金額直接減免醫葯費用,超出部由參合農民自付。定點醫療機構應及時與農醫所進行結算。
參合農民在市、縣、鄉定點醫療機構住院治療的,由該定點醫療機構進行直補。由定點醫療機構對其發生的醫葯費用進行審核,按實施辦法規定標准墊付應補助金額。
(二)參合農民在省級定點醫療機構和非定點醫療機構住院治療的,一律到鄉鎮農醫所補償。其住院醫療費用一次性在2000元以下(含2000元)的由鄉(鎮)農醫所審核報銷,2000元以上或對住院資料有疑問的由鄉(鎮)農醫所審核後交縣農醫局復核批准後方可報銷。
(一)申領補償時,需帶身份證、戶口本、《新農合證》(此三證原件審核後復印存底)醫療機構的有效住院發票、出院小結(或病歷)、費用清單和轉診證明。
(二)患門診大病(慢性病)的參合農民在規定時間(一般在每年7月和12月份),需帶身份證、戶口本、《新農合證》、門診發票及清單、門診病歷、檢查報告、二級甲等以上醫院或專科醫院的門診大病(慢性病)證明到鄉(鎮)農醫所辦理。
(三)對已參加了商業保險的參合農民和參加了學生醫療保險的在校學生,出院後既要商業保險賠付又要新農合補償時,參合農民應先將住院發票原件和發票復印件先交農醫所或縣級定點醫療機構核對後予以補償,再將住院發票原件到商業保險公司賠付。發票復印件由農醫所或縣級定點醫療機構保存,但外傷病人只能原件報銷(學生除外)。
(四)住院費用實行限時報結制度,出院後三個月內可隨時辦理補償結算手續,超過三個月的視為自行放棄補償(外出務工者可延遲到年底)。農醫所按實施辦法規定標准應補償的金額在10個工作日內支付給參合農民。

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㈦ 醫保費用審核標准

法律分析:醫療費各項目審核標准

(1)、搶救期間醫療費用的審核搶救期間,原則上醫療費用按醫保標准執行,需特殊處理的傷情,首先根據醫院監護和護理的級別判斷搶救;其次依據傷情需要,對合理的、必要的自費葯品和進口葯品、監護費用等進行審核,並核對使用劑量、次數是否與傷情相符,對相符部分予以認可。如手術麻醉葯、止血葯、輸血(輸血互助費除外)、輸氧、監測等。生命體征平穩後,應立即轉入普通病房,嚴格按照《城鎮職工社會醫療保險葯品目錄》執行。

(2)、住院期間醫療費用審核

住院期間費用全部按照醫保標准審核:與傷情無關的費用不予賠付;與傷情有關的預防性醫保用葯給予賠付、非醫保用葯不予賠付;與治療傷情有關的在使用了同類型其他葯物情況下醫保限制性用葯、與醫保葯同名的進口葯根據病情需要考慮可最高賠付50%;對住院期間常規的、與傷情無明顯的直接因果關系的各種檢查如B超、X光、心電圖、化驗等最多可賠付1次;與傷情無關的大型的檢查不予賠付、與傷情有關的根據病情需要予以賠付、對不必要的重復檢查不予賠付;對牙齒冠折、缺失需要鑲牙、補牙的給予補償修復原則,價格視當地標准300元—600元以內酌定(含治療費),對資料不齊全(如無病歷、清單等)2000元以下的費用在客戶簽字同意自負20%後審核,2000元以上的經負責人簽字後按批示意見審核。對事故誘發某種疾病或加重原有病情的特殊情況需要報總公司批准後審核。

(3)手術材料及輔助用具:按醫保規定的國產普及型標准核定,使用國產豪華型或進口材料,其差價部分由客戶自行承擔。

(4)床位費:按當地醫保標准。若因急性顱腦外傷、復合性內臟損傷昏迷需住ICU(重症監護病房)者除外,但脫離危險後應立即轉入普通病房。

(5)康復理療費:按當地醫保標准。原則上不得超過3種,醫保范圍以外的康復理療不予賠償。

(6)換葯及康復功能指導訓練:按當地醫保標准結合病情需要核定。

(7)救護車費:按當地衛生部門及物價部門核定的標准計算。

法律依據:《中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例》 第二條 本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險:

(一)企業及其從業人員;

(二)機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員;

(三)部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

上述單位的退休人員適用本條例。